Zoom pe dermatita atopica la copii Ep2

Eficacitatea Stelatopiei® in tratarea pielii uscate cu tendinta atopica
1. Stelatopia® crema emolienta (2% oleodistilat de floarea soarelui)
1.1 Imbunatateste semnificativ disconfortul copilului(10)
Un studiu ce a fost realizat pe 227 de copii atopici cu eruptii usoare spre moderate (fara leziuni deschise, fara corticosteroizi) sub tratament dermatologic si pediatric. Produsul testat este o emulsie continand 2% oleodistilat de floarea soarelui, aplicat de 2 ori pe zi timp de 30 de zile.
Aplicarea de doua ori pe zi a Stelatopia® Crema emolienta timp de 30 de zile realizeaza o imbunatatire a simptomelor clinice legate de atopie.
1.2 Reduce nevoia de corticosteroizi cu pana la 75% mentinand excelente rezultate clinice(10)
Un studiu multicentric orb, randomizat realizat de catre 35 pediatri pe 86 de copii atopici cu varste cuprinse intre 4 luni si 4 ani si coordonat de catre Pr. JF Nicolas (Pierre-Benite, Lyon, Franta).
Calitatea Vietii (QoL) este evaluata in stadiul initial si apoi dupa 21 de zile de tratament. QoL este un indice general corespunzator sintezei a 21 de criterii de modele validate IQOL si DFIQ definite de catre Pr Finlay si Dr Lewis-Jones (cum ar fi timpul cand se doarme, stresul emotional al parintilor, etc.). O descrestere a acestui indice corespunde unei imbunatatiri a calitatii vietii.
Planul de tratament (TP) TP1 TP2 TP3 TP4 TP5
Dimineata DCT DCT + Em DCT DCT + Em Em si DCT
la fiecare 2 zile
Seara DCT DCT + Em - Em Em
Doza saptamanala DCT 14 (100%) 14 (100%) 7 (50%) 7 (50%) 3.5 (25%)
Schimbarea SCORAD (D7-D0) -60% -60% -69% -64% -56%
Schimbarea SCORAD (D21-D0) -63% -72% -58% -74% -75%
Schimbarea QoL (D21-D0) -57% -75% -46% -70% -73%
DCT: Corticosteroid
Em: Stelatopia® Crema emolienta
Prin aplicarea Stelatopia® Crema emolienta de doua ori pe zi, utilizarea de corticosteroizi este redusa cu pana la 75% (aplicare la 2 zile fata de de doua ori pe zi) cu acelasi nivel de eficienta, in acelasi timp imbunatatind calitatea vietii copilului si familiei sale.
1.3 Imbunatatirea semnificativa a cojirii si ingrosarii pielii(27)
D21
Corticosteroizi D21 Corticosteroizi + emolient
Schimbare in cojire -73% -90%
Schimbare in lichenificare -13% -89%
Folosirea unui emolient reface bariera pielii si capacitatile sale reparatoare.
1.4 Imbunatatire semnificativa a calitatii vietii copilului si familiei sale(10)
Dupa cum am explicat inainte, o descrestere a indicelui calitatii vietii corespunde unei imbunatatiri a calitatii vietii.
Rezultatele clinice sunt prezentate in urmatorul tabel:
D21
Cu corticosteroizi
Fara emolient D21
Cu corticosteroizi
Cu emolient
Evaluarea calitatii vietii (modificarea calitatii vietii indice D21-D0) -57%
P<0.001 -73%
P<0.001

Folosirea Stelatopia® Crema emolienta de doua ori pe zi are un impact specific asupra calitatii vietii.
2. Stelatopia® Ulei-lapte pentru baie (2% oleodistilat de floarea soarelui)
Un test deschis, multi-departamental a fost realizat pentru Stelatopia® Ulei lapte pentru baie cu 7 pediatri si 46 de copii (varsta medie: 14.2 luni). 83% dintre copii avea puseuri de dermatita atopica. Stelatopia® Ulei-lapte pentru baie a fost utilizat in aplicare directa pe piele sau diluat in apa din cadita(15).
Evaluarea pediatrilor la 3 saptamani
Scor la D0 Descresterea scorului la D21
Prurit 2.8 -70%
Pierderea somnului 0.9 -83%
Prezenta inrosirii 4 -69%
Alterarea supletii pielii 3.9 -71%
Uscare localizata 4.4 -58%
Scara pentru conditia pielii de la 0 la 9

Folosirea Stelatopia® Ulei-lapte pentru baie rareste frecventa puseurilor si descreste intensitatea inrosirii.(13)

Referinte bibliografice
1. Bourdon-Lanoy E si de Prost Y. Eczema atopica la copii. Rev. Prat. 2006; 56 (3): 258-65.
2. Mahe E. Dermatita atopica: epidemiologie in Franta, definitii, istorie naturala, asociere cu alte manifestari atopice, scorul de gravitate, calitatea vietii. Ann. Dermatol. Venerol. 2005; 132: S131-50.
3. Variatii ale raspandirii simptomelor de astm, rino-conjunctivite alergice si eczeme atopice in intreaga lume: ISAAC. Comitetul de Indrumare al Studiului International de Astm si Alergii in Copilarie (ISAAC). Lancet. 1998 Apr 25; 351 (9111): 1225-32.
4. Law M. si colab. Schimbari in atopie intr-un sfert de secol, bazate pe examinari realizate in 3 perioade de timp.Biol. Mol. Journal. 2005; 330: 1187-88.
5. Conferinta de consens. Abordarea dermatitei atopice a copilului. Institutul Pasteur Paris. Conferinta miercuri 20 octombrie 2004.
6. Guillet G si Cambazard F. Studiu ATOPIA: cercetare epidemiologica europeana dermo-pediatrica. Sinteza rezultatelor: inflenta zonei, a modului de viata si a modalitatilor de abordare a pielii uscate cu tendinta atopica la nou-nascuti, bebelusi si copii. TAP Ianuarie 2006. Al 10-lea Congres de Pediatrie Practica., Paris 2006.
7. Dermatita atopica, Cunoastere si Experienta, coordonata de Michele Lamirand si Dominique Angele Vuitton, ed. Arnette, 2006.
8. Choi E.H. si colab. Mecanismele prin care stresul psihologic altereaza permeabilitatea barierei cutanate, homeostaza si integritatea stratului corneum. J. Invest. Dermatol. 2005 Mar. ; 124 (3): 587-95.
9. Gehring U. si colab. Grup de studiu LISA. Factori ce tin de Stilul de Viata cu influenta asupra Sistemului Imunitar si Dezvoltarii Alergiilor in Copilarie. Expunerea la endotoxine descreste riscul eczemelor atopice in copilarie: un studiu de grup. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov; 108 (5): 847-54.
10. Diepgen TL. Dermatitele atopice: rolul factorilor de mediu si sociali, experienta Europeana. J Am Acad Dermatol. 2001 Jul; 45 (l Suppl): S44-8.
11. Arkwright TL. Administrarea intradermala a suspensiei cu Mycobacterium vaccae moarta (SRL 172) este asociata cu o imbunatatire a dermatitelor atopice la copii cu forme moderate spre severe. J Allergy Clin Imunol. 2001 Mar; 107 (3): 531-4.
12. Chamlin SL si colab. Efectele dermatitelor atopice asupra copiilor americani si familiilor lor. Pediatrics 2004; 114: 607-611.
13. C. de Belilovsky si colab. Procesul Activ de Refacere a Stratului Lipidic®: utilizarea Stelatopia® in abordarea dermo-cosmetica a pielii uscate cu tendinta atopica la nou-nascuti, bebelusi si copii. TAP, Congresul International de Dermatologie Pediatrica 2004, Roma.
14. Allam JP, Novak N. Pato-fiziologia eczemei atopice. Clin Exp Dermatol. 2006 Ian; 31 (1): 89-93.
15. Boguniewicz M. si colab. Dermatitele atopice. J Allergy Clin Immunol. 2006 Jul; 118 (1): 40-3. Epub 2006 Jun 6.
16. Chardonnet Y. si colab. Epitelium, celulele Langerhans si infectiile virale. Medicina/stiinta. 1998; 14: 404-411.
17. McGeady SJ. Imunocompetenta si alergiile. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4 Suppl): 1107-13.
18. Soumelis V si colab. Celulele dendritice controleaza diferentierea Th1 si Th2 la om. Medicina/stiinta. 1999; 15: 1025-1026.
19. Yoo J. si colab. Dermatita atopica spontana la soareci exprimand o transgena indusa thymic stromal lymphopoietin??? Specifica in piele. J. Exp. Med. 2005 Aug 15; 202 (4): 541-9.
20. Li M. si colab. Ablatiunea receptorilor retinoizi X in keratinocitele soarecilor adulti genereaza o dermatita atopica triggered by thimic stromal lymphopoieten. Proc. Natl. Acad. Sci USA Oct 11; 102 (41): 14795-800. Epub 2005 Sep 30.
21. Sonkoly E. si colab. IL-31: celulele T si pruruitul in inflamarea pielii atopice. J Allergy Clin. Immunol. 2006 Feb; 117 (2): 418-25.
22. Bilsborough J. si colab. IL-31 este asociata cu limfocite cutante antigen-pozitive ale pielii ce gazduiesc cellule T la pacientii cu dermatita atopica. J. Allergy Clin. Immunol. 2006 Feb; 117 (2): 418-25.
23. Verhagen J. si colab., Absenta expresiei si functiei celulelor T reglatoare la pielea cu dermatita atopica, J. Allergy Clin. Immunol. 2006 Ian; 117 (1): 176-83.
24. Schmuth M si colab., PPAR beta/delta stimuleaza diferentierea si acumularea lipidelor in keratinocite, J. Invest. Dermatol. 2004 Apr; 122 (4): 971-83.
25. Extras dintr-un articol redactat de catre Dr. M. Le Maitre cu ocazia comgresului mondial de dermatologie (Paris 2002).
26. L. Dubusquoy, N. Piccardi, P. Msika, J. Auwerx si P. Chambon., Oleodistilatul de floarea soarelui un nou activator PPARα natural cu proprietati anti-inflamatorii, Poster, EADV 2005, Londra.
27. Studiu realizat de catre Laboratoarele Expanscience in 2006.

Zoom pe dermatita atopica la copii Ep1

Zoom dermo-pediatric
Dermatita atopica
Continut
• Introducere
• Definitia actuala
• Epidemiologia dermatitei atopice
• Aspecte clinice
• Evaluarea seriozitatii dermatitei atopice
• Factorii majori de risc
1. Tendinta atopica
2. Stresul
3. Parazitii
4. Rolul alergenilor
• Consecintele asupra calitatii vietii copilului si familiei sale
• Fiziopatologia
1. Rolul fiziologic al Stratului corneum
2. Imunitatea pielii
3. Cele mai recente date: 2005-2006
• Tratamentul terapeutic
1. Impotriva inflamatiei
2. Impotriva xerozei
3. Masuri adjuvante
• Noi tinte pentru actiunea terapeutica: PPAR
1. PPAR: definitie
2. Reducerea inflamatiei pielii si PPARβ/δ
• Eficacitatea oleodistilatului de floarea soarelui in tratarea pielii uscate cu tendinta atopica
• Eficacitatea Stelatopia® in tratarea pielii uscate cu tendinta atopica
• Referinte bibliografice

Introducere
Scopul acestui “Zoom dermo-pediatric” de la Mustela® Dermo-Pediatrics – Laboratoarele Expanscience® este acela de a se concentra pe noutatile stiintifice in ceea ce priveste bolile pielii la copiii mici.
Acest instrument informational este destinat pediatrilor si dermatologilor pentru a le fi de ajutor in practica de zi cu zi.
Aceasta prima editie este dedicata dermatitei atopice. Intr-adevar, cu o crestere constanta ce a fost observata in ultimii ani, dermatita atopica constituie motivul multor consultatii la doctor. Astfel, ea este o preocupare zilnica atat pentru pediatri cat si pentru dermatologi.
De aceea, aceste subiecte sunt deseori tema unor studii si publicatii cu privire la tratament (noi tinte terapeutice) si efectele asupra calitatii vietii in familie.
Acest ZOOM cauta sa acopere cele mai recente informatii si publicatii pentru o mai buna intelegere a dermatitelor atopice.
Doctor Clarence de Belilovsky
Dermatolog, Paris
Definitia actuala
Dermatita atopica este o dermatoza inflamatorie cronica cauzata de catre o modificare a tolerantei imune, i.e. caracterizata printr-un dezechilibru intre functiile pro-inflamatoare ale limfocitelor T si functiile supresive ale limfocitelor T(1).
Inflamarea pielii in dermatita atopica se datoreaza producerii de cytokine inflamatorii de catre limfocitele T activate.
Alergenii implicati in dermatitele atopice sunt proteine mari cu activitate enzimatica care le da posibilitatea sa penetreze epiderma(1).
Dermatitele atopice se dezvolta prin atacuri periodice combinand eritem, prurit si leziuni mai mult sau mai putin extensive, predominant pe fata, maini si suprafetele curbe (gat, coate, partea interioara a genunchiului)(2).

Epidemiologia dermatitei atopice
Principalul studiu epidemiologic de larga raspandire a dermatitei atopice este ISAAC (Studiu International asupra Astmului si Alergiilor in Copilarie), studiu realizat prin chestionare, in anul 1999, in peste 50 de tari(3).
Obiectivele acestei cercetari au fost sa se deseneze o harta a raspandirii eczemei infantile in intreaga lume pentru 2 grupe de varsta: 6-7 ani si 13-14 ani (2,3).
In Franta, studiul ISAAC a cuprins 8697 copii cu varste intre 6 si 7 ani si 18555 adolescenti cu varste intre 13 si 14 ani. Raspandirea dermatitei atopice pentru aceste doua grupe a fost de 8.8% si respectiv 10%(2,3).
In studiile realizate in Europa, raspandirea dermatitei atopice a variat intre 7% si 28%, cu raspandire larga in Marea Britanie, Finlanda si Suedia(2,3).
Desi este dificil de dat o evaluare precisa a frecventei dermatitei atopice datorita numarului mic de studii epidemiologice, este clar ca raspandirea sa a fost intr-o constanta crestere in tarile industriale(2, 4, 5). Se poate chiar sa se fi dublat sau triplat in ultimii 20 de ani(1).

Aspecte clinice
Dermatita atopica de obicei apare in primele luni de viata si afecteaza mai ales fata si membrele(1,5).
Dupa varsta de 2 ani, leziunile sunt mai localizate si predominante la extremitati (fata, maini, glezne, incheietura mainii) si suprafetele curbe (gat, genunchi, coate)(1,5). Leziunile sunt frecvent lichenifiate?? si xerozele sunt adesea mai marcate(1,5).
Localizarea leziunilor in dermatita atopica(7)
1 – la copii mici
2 – la copii cu varsta de peste 2 ani
Motive obisnuite pentru a consulta un doctor(6)
Piele uscata (63%)
Mancarime (55%)
Insomnii (17%)
Inflamarea pielii (77%)

Evaluarea gravitatii dermatitei atopice
Diferite scoruri clinice sunt utilizate pentru a evalua gravitatea bolii. Aceste scoruri au avantajul de a permite compararea de la o vizita la doctor la alta.
SCORAD (Scorul Dermatitei Atopice) este cel mai comun folosit in consultatii si el ia in considerare 3 tipuri de parametri: suprafata leziunii, intensitatea leziunii si importanta semnalelor functionale (prurit si tulburari de somn). Acest scor este relativ reproductibil de la un medic la altul. Nu ia in considerare efectele bolii asupra vietii pacientului si a familiei sale.
De aceea, scala calitatii vietii (QoL) incepe din ce in ce mai mult sa fie folosita. Ei iau in considerare un punct de vedere calitativ din partea pacientului si a familiei sale in evaluarea bolii(1,5).

Factorii majori de risc
1. Tendinta spre atopie
Se pare ca factorii genetici sunt implicati in aparitia dermatitei atopice. De fapt, 50% pana la 70% dintre pacientii cu dermatita atopica au o ruda de gradul intai atopica (5) si 72% dintre gemenii monozigoti comparativ cu 23% dintre gemenii dizigoti arata o potrivire pentru fenotipul atopic(1). Pana acum, modul de transmitere al atopiei ramane nesigur.
2. Stresul(5, 7)
Interactiuni intre dermatitele atopice, emotii si psihic exista(5). Desi mecanismele de actiune raman neclare, stresul poate fi un factor trigger, mai ales prin alterarea permeabilitatii(5) pielii.
In 2005, o echipa de cercetatori americani au observat modificari ale integritatatii membranelor la soareci intr-o stare de stres psihologic dupa ce au fost expusi la lumina si zgomot neincetat timp de 42 de ore(8).
A fost observata o alterare a puterii de vindecare la acesti soareci. Observarea microscopica a biopsiei pielii a aratat o reducere a numarului de keratinocite comparativ cu soarecii de control, sugerand o inhibare a proliferarii celulare(8).
Mai mult, printre soarecii stresati, sinteza colesterolului, acizii grasi si ceramidele continute de cementul intercelular sunt brusc reduse, conducand spre o pierdere transepidermala de apa.(8)
Astfel, stresul psihologic poate cauza dereglari in permeabilitatea pielii, care pot conduce la dezvoltarea dermatitei atopice(8).
3. Parazitii(9-12)
Exista o corelatie negativa intre descresterea bolilor infectioase si cresterea semnificativa a bolilor alergice in ultimele 4 decade. Poate exista o relatie cauza-efect aici?
Printre copiii cu varsta sub 2 ani, o raspandire mai mare a dermatitei atopice a fost observata la locuitorii oraselor decat la copiii ce locuiesc la tara. Mai mult, o crestere a fost de asemenea observata in ceea ce priveste frecventa dermatitei atopice printre imigranti, mai ales la cei din Africa de Nord, cand vin sa locuiasca in tarile vestice.
O corelatie cu nivelul de igiena in randul populatiei este greu de demonstrat. O corelatie inversa poate fi observata intre nivelul de endotoxine prezente in saltele si frecventa dermatitei atopice(9).
Aceste elemente sunt in acord cu ipoteza ca infectiile timpurii, probabil aparute in primele luni de viata, pot proteja de dermatitele atopice(10).
Fiziopatologia rolului acestor infectii timpurii in prevenirea dermatitelor atopice este absolut necunoscuta in acest moment.
Consecintele terapeutice au fost infatisate printr-un studiu de dermatita atopica demonstrand actiunea curativa a unei injectii cu micobacteria(11).
Astfel, se pare că respectiva creştere a prevalenţei dermatitei atopice este în parte legata de protecţia şi igiena care vizează reducerea infecţiilor care apar in primele luni de viaţă.
4. Rolul alergenilor
Sub coordonarea Profesorilor Guillet si Cambazard a fost realizat un studiu multicentric din Ianuarie 2004 pana in Octombrie 2005, cu 455 doctori europeni (francezi, italieni, belgieni, spanioli si portughezi) si 3237 dintre pacientii lor atopici tineri. Copiii, de ambele sexe, aveau varste cuprinse intre 0 si 7 ani si toti aveau piele uscata cu tendinta atopica (fata si / sau corp).
Printre alte lucruri, acest studiu ATOPIA a adus in prim plan efectele dermatitei atopice asupra calitatii vietii copilului si familiei sale.
Principalii alergeni acuzati de catre pediatri si mentionati de catre parinti sunt(6):
• Acarienii
• Alergenii din mancare (lapte, oua, etc.)
Puncte de vedere ale doctorilor din Europa* (in %)
Alergeni din mancare
Lapte 79%
Oua 56%
Alune 31%
Alergeni care nu provin din mancare
Polen 33%
Acarieni 67%
Par de animale 12%
Nichel 23%
Detergentul pentru spalat 18%
Majoritatea mamelor (86%) cu copii atopici pe care ii alapteaza declara ca nu au urmat nici o dieta stricta.
In consultatiile alergologice pediatrice, diversificarea ce incepe dupa varsta de 6 luni si dureaza pana la 2 ani i.e. este intarziata in medie fata de copiii non-atopici.
Exista un echilibru delicat intre factorii predispozanti (factorii genetici, factorii de mediu, etc.) si factorii protectori (gene protectoare, infectii, etc.), stabilind daca dermatita atopica apare sau nu.
Consecinte asupra calitatii vietii copilului si familiei sale
Dermatita atopica poate afecta factori psihologici, cum ar fi dispozitia, si factori sociali si functionali, precum relatiile cu ceilalti si activitatile zilnice(12).
In 2004, a fost realizat un studiu American prin intermediul chestionarelor printre parinti cu copii atopici, cu varste cuprinse intre 0 si 6 ani, in cooperare cu 6 experti (5 dermatologi pediatri si 1 dermatolog). Au fost selectati 26 de copii din diferite grupe etnice, in timpul consultatiilor de la Clinica de Dermatologie din San Francisco. Diagnosticul de dermatita atopica a fost confirmat pentru fiecare dintre ei(12).
Acest studiu dezvaluie ca pruritul, un simptom major al eczemei atopice, este responsabil pentru insomnia, iritabilitatea si durerea copiilor(13).
Destul de des, pentru a-si ajuta copiii sa adoarma si a nu-i lasa sa se scarpine, parintii nu ezita sa doarma impreuna cu copiii lor, ceea ce altereaza calitatea somnului lor.(12)
Pielea este un organ major in relatia noastra cu ceilalti, mai ales pe fata, prima si principala parte a corpului care este expusa altor persoane.
Astfel, leziunile, care adesea sunt vizibile, cateodata purulente, pot conduce la reactii de respingere din partea celorlalti datorita fricii de contaminare(12).
Desi dermatita atopica nu este o boala ce ameninta viata, natura iritanta, cateodata dureroasa si neatractiva a acestei boli de piele, poate altera calitatea vietii pacientilor si familiilor lor(12).

Fiziopatologie
1. Rolul fiziologic al stratum corneum(13)
Functia de bariera a pielii este legata de prezenta stratum corneum, stratul exterior al epidermei, compus din celule aplatizate lipsite de nucleu, numite cornecite.
Impermeabilitatea acestui “zid de caramizi” este data de cementul intercelular compus din lipide specifice (colesterol, acizi grasi liberi, cerebrozide si ceramide).
Ceramidele (40-50% din lipide) joaca un rol cheie in reglarea functiei de bariera a pielii (impermeabilitate).
Raportul colesterol / colesterol sulfat, pe de alta parte, regleaza coeziunea intre corneocite si deci fenomenul de descuamare, ca si fluiditatea filmului hidro-lipidic (confortul pielii).
La stratum corneum al pacientilor cu dermatita atopica, cementul intercelular este alterat prin lipsa de lipide. Sinteza si eliberarea lipidelor epidermale in spatiul intercelular este de asemenea deranjata. Consecvent, celulele pielii se strica, conducand spre o pierdere a coeziunii tesuturilor pielii.
Aceste anomalii sunt responsabile de cresterea permeabilitatii pielii, astfel incurajand penetrarea de alergeni (dermatite atopice triggering).
Diagrama unei sectiuni transversale a pielii uscate cu tendinta atopica
Alergeni
Scuama
Celule epidermice (corneocite)
Film hidro-lipidic
Epiderm (keratinocite)
Derm
Jonctiunea intercelulara
1. Alterarea jonctiunii intercelulare si deteriorarea celulelor epidermice
2. Filmul hidrolipidic devine fragil
3. Penetrarea alergenilor

2. Imunitatea pielii(11-16)
Trei parteneri sunt in principal implicati in fiziopatologia dermatitelor atopice: antigenul, antigen prezentand celule (celule Langerhans’) si celule T specific.
Cand un alergen penetreaza straturile superioare ale epidermei este preluat de celulele Langerhans’. Acestea sunt activate, secreta citokine pro-inflamatorii(14,15) si migreaza spre noduli limfatici drenand locul de penetrare(14,18). Peptidele alergene sunt apoi prezentate celulelor T specifice (CD4+)(15).
Celulele T CD4+ sunt principalele celule coordonatoare pentru sistemul imunitar.
Celulele T CD4+ se pot diferentia: fie in celule Th2, fie in Th1 (figura 1)(16). Celulele Th2 iau parte la imunitatea umorala prin asistenta data limfocitelor B asa ca ele se dezvolta in celule producatoare de anticorpi.
Celulele Th1 determina raspunsul celular imunitar, in special care implica celulele T citotoxice(17).
Homeostaza imunitara
Imunitate cu mediere celulara
Imunitate prin mediere umorala
Autoimunitate
Raspuns anormal
Alergie
Figura 1: Maturizarea celulelor T si echilibrul Th1/Th2
La un subiect atopic, din motive care sunt putin intelese, echilibrul Th1/Th2 este intrerupt in favoarea limfocitelor Th2(15,16). Aceasta este urmata de o secretie anormal de mare de citokine pro-inflamatorii (IL-4, IL-5 si IL-13) provocata de limfocitele Th2, conducand spre o infiltrare mare de leucocite in derm(14).
3. Cele mai recente date: 2005-2006
3.1 Proteina TSLP (citokina thymic stromal lymphopoietin??): un actor nou in cascada inflamatorie
Pana de curand, activarea celulelor T CD4+ Th2 a fost considerata ca fiind evenimentul triggering din spatele inflamarii pielii observata in dermatitele atopice.
In 2005, o echipa Americana a demonstrat rolul unei citokine neobisnuite in dermatita atopica: proteina TSLP. Aceasta citokina este exprimata de catre celulele epiteliale ca si keratinocitele si receptorul sau este dus de catre celulele hematopoietice? ca si monocite sau celule dendritice(19).
Aceasta echipa de cercetatori a realizat o linie de soareci transgenici la care exprimarea proteinei TSLP poate fi indusa (K5-TSLP). La doua-trei saptamani dupa inducerea exprimarii proteinei TSLP, cei mai multi soareci au dezvoltat leziuni ale pielii (eritem, xeroza, etc.)(19,20).
Observarea histologica a acestor leziuni a dezvaluit o ingrosare a stratum corneum, o infiltrare a limfocitelor si macrofagelor in derm, sugerand o reactie inflamatorie de tip alergic(19).
Pentru a determina mai precis rolul proteinei TSLP in dezvoltarea dermatitei atopice, echipa de cercetatori a incrucisat acesta linie de soareci transgenici (K5-TSLP) cu o linie de soareci incapabili de sintetizarea celulelor T (T-/-)(19).
Desi raspunsul imun al celulelor T este impiedicat, totusi toti soarecii transgenici (K5-TSLP/T-/-) au dezvoltat leziuni tip eczematos, cu toate caracteristicile histologice si biochimice ale dermatitelor atopice umane(19).
Figura 2: Observarea histologica a sectiunii transversale a unui soarece de control (A) si a unui soarece transgenic (K5 – TSLP/T-/-)(B). Putem vedea infiltrarea majora a celulelor mast?? si eozinofile(20)(*).
Aceste rezultate sugereaza ca, pentru ca dermitata atopica sa se dezvolte, nu sunt necesare celulele T(20) pentru inducerea inflamatiei si proteina TSLP poate actiona direct asupra cauzelor inflamatiei atopice.
3.2 O citokina neobisnuita in inflamatie: interleukina IL-31(21,22)
Cascada mare de citokine pro-inflamatorii (IL-4-IL5, IL-6, IL-13, etc.) activate in dezvoltarea dermatitelor atopice a fost subiectul a numeroase studii. Recent, diferite studii au demonstrat implicarea unei citokine neobisnuite: interleukina IL-31 secretata de catre celulele T activate.
Studiul ex vivo a biopsiei pielii a aratat o crestere a exprimarii de IL-31 la subiectii atopici(21,22).
La subiectii atopici, IL-31 este supraexprimata atat in mostrele de leziuni, cat si in mostrele de piele sanatoasa.(21)
In multe alte studii, s-a observat ca, la subiectii atopici, exista o crestere a numarului de celule T CLA+ infiltrate si transmise.
Exista celule T care au fost infiltrate in locul inflamat. Celulele T CLA+ fac parte dintre limfocitele de memorie. Se numesc CLA+ pentru ca, in timpul infiltrarii, aproape 90% dintre celulele T exprima un antigen particular determinant la suprafata lor: CLA (Antigen Limfocitiv Cutanat).(22)
O echipa Americana a cautat o posibila legatura intre cresterea numarului de celule T CLA+ si excesul de IL-31.(22)
Analiza fenotipului celulelor T CLA+ din biopsia pielii subiectilor sanatosi dezvaluie ca IL-31 este secretata de catre celulele T CLA+ si ca excesula de IL-31 in atopie este consecutiva cresterii celulelor T CLA+ infiltrate(22).
Subiect atopic
Infiltrarea celulelor T CLA+↑
Exprimarea IL-31↑
Aceste rezultate sugereaza ca exprimarea citokinei IL-31 contribuie la dezvoltarea inflamatiei in dermatita atopica(22).
IL-31 poate fi o noua tinta in lupta impotriva inflamatiei care evolueaza in dermatita atopica.(21,22)
3.3 O reglare slaba a celulelor Treg reprezinta o cauza a inflamatiei?
In timpul inflamatiei, cateva populatii de limfocite (CD8+CD28-, NKT, etc.) sunt capabile sa limiteze suprareactiile imune daunatoare. Acestea sunt celulele T reglatoare(23).
Intr-adevar, cand antigenul este prezentat de catre celulele dendritice, exista o activare a celulelor T pro-inflamatoare efectoare, dar si a celulelor T reglatoare cu activitate anti-inflamatoare.
Cateva subpopulatii de celule T CD4+ reglatoare au fost recent caracterizate, incluzand celulele CD4+CD25+. Ele sunt caracterizate de catre sinteza factorului de transcriere FoxP3. Secretia sa creste puternic cand celulele T CD4+CD25+ sunt activate(23).
Limfocitele Tr1 (CD4+ CD25-) sunt de asemenea parte a celulelor T reglatoare. Ele se caracterizeaza printr-o secretie mare de IL-10, principala citokina imunosupresiva.
Celulele T CD4+ reglatoare sunt principalele celule capabile de limitarea inflamatiei prin inhibarea activarii celulelor T efectoare. De asemenea, ele joaca un rol tolerogenic prin blocarea inductiei de celule T efectoare(23).
In timpul unui studiu recent, o analiza imunohistochimica a biopsiei pielii atopice a demonstrat prezenta a multor limfocite Tr1 in leziuni. Observatia dezvaluie absenta aproape totala a celulelor T CD4+CD25+ in leziuni(23).
In acelasi studiu, celulele T CD4+CD25+ plasma la pacientii atopici s-au aratat a fi capabile sa inhibe celulele T efectoare(23).
Functia de reglare a limfocitelor Treg la pacientii atopici nu a fost alterata. Oricum, celulele T CD4+ CD25+ nu au mai fost capabile sa se mute spre locul leziunii.
Aceasta inseamna ca, in timpul atopiei, numai celulele T Tr 1 reglatoare sunt prezente pe piele pentru a opune efectele pro-inflamatoare celulelor T efectoare(23).
Astfel, dezechilibrul raportului Th1/Th2 poate fi mentinut printr-o lipsa a activarii celulelor T CD4+ CD25+. Activarea celulelor T efectoare nu va mai fi inhibata sau va fi mai putin inhibata(23).

Tratamentul terapeutic

1. Impotriva inflamatiei(1, 5)
1.1 Ingrijire locala (1, 5)
Utilizati de 50 de ani, corticosteroizii sunt inca tratamentul de referinta pentru dermatitele atopice. Mecanismul de actiune este multifatetat: anti-inflamator, imunosupresor si antimitotic.
Exista diferite forme farmaceutice si clase care varieaza in functie de gradul de vasoconstrictie indusa cauzat. Alegerea puterii si formei farmaceutice este facuta in functie de varsta pacientului si de extinderea si topografia leziunilor.
Activitatea corticosteroizilor este masurata de catre gradul de vasoconstrictie indusa, in concordanta cu clasa internationala:
- Corticosteroizii cu activitate foarte puternica (clasa IV) sunt contraindicati copiilor si bebelusilor pe fata, suprafetele curbate si sezut.
- Corticosteroizi puternici (clasa III) sunt rezervati tratamentului pe termen scurt a formelor inflamatorii puternice sau puternic lichenifiate? ale extremitatilor.
- Corticosteroizi moderati (clasa II) sunt utilizati pe fata, suprafetele flexurale si zonele genitale si pentru bebelusi.
- Corticosteroizii slabi (clasa I) sunt putin utilizati in tratamentul terapeutic.
Planul de tratament
Nu exista un plan optim de tratament. Totusi este preferabil sa inceapa prin aplicarea unui corticosteroid suficient de puternic pe leziune pentru o scurta perioada de timp, si apoi sa folosim produse emoliente cand se vindeca.
Cremele sunt preferate pentru leziunile deschise si suprafetele curbate; alifiile pentru leziunile uscate, lichenifiate?.
1.3 O noua dezvoltare terapeutica: inhibitorii calcineurin(1,5)
Dezvoltarea lor recenta este o inovatie majora in tratamentul dermatitei atopice la copii.
Aceste molecule din familia macrolide au actiune imunosupresiva prin inhibarea calcineurin, molecula responsabila pentru activarea limfocitelor Th2. Actiunea lor, focusata pe celulele T, le permite sa fie eficiente in patologia imuna, cum este dermatita atopica(7).
Inhibitorii calcineurin au o actiune specifica focusata pe limfocite, deci pot avea cateva efecte nedorite asupra organismului.
Intelegerea evaluarii efectelor secundare a imunosupresorilor locali este inca limitata.
Eficacitatea lor clinica a fost demonstrata pe termen scurt (6 saptamani) in studii comparative cu placebo sau impotriva corticosteroizilor cu putere slaba, si confirmata pe termen lung (6 luni – 1 an).
Tratamentul ar trebui prescris numai ca a doua alegere dupa esecul celui cu corticosteroizi.
2. Impotriva xerozelor(1, 5)
2.1 Ingrijire locala(1, 5)
Cum pielea uscata este una dintre caracteristicile principale ale dermatitei atopice, este esential sa aplicam produse emoliente pe leziunile pielii pentru a:
- Furniza lipide barierei cutanate si astfel sa-si refaca functia
- Lucreze impotriva pierderii imperceptibile de apa transepidermala
Eficacitatea produselor emoliente a fost dovedita de mai multe studii.
Exista mai multe tipuri:
- Ocluzive: acestea au organisme hidrofobice care blocheaza evaporarea transepidermala
- Hidratante sunt organisme hidrofilice care sunt folosite pentru a fixa apa si a ramane saturate de apa la contactul cu stratul cornos.
- Emoliente adevarate care umplu spatiile intercorneocitice.
2.2 Masuri de igiena(1, 5)
Igiena zilnica este necesara. Este preferabil sa-i facem o scurta baie calda sau dus.
Ar trebui utilizate produse ce nu contin sapun sau parfumuri.
3. Masuri adjuvante
Antihistaminicele nu au au efect pe termen lung in prevenirea atacurilor dermatitelor atopice.
Probioticele (utilizare a micro-organismelor vii de origine umana) sunt inca evaluate.

Noi obiective pentru actiunea terapeutica: PPARs
1. PPARs: definitie
Refacerea functiei de bariera a pielii si completarea deficitului in sinteza lipidelor epidermale sunt deci provocari majore in tratarea pielii atopice.
Evolutiile recente cu privire la mecanismele implicate in sinteza lipidelor cementului intercorneocitar, si descoperirea notabila a PPARs (Peroxysome Proliferative-Activated Receptors) pot insemna noi obiective pentru actiune. PPARs sunt receptori hormonali nucleari exprimati prin Keratinocite, printre altele; functiile lor curente cunoscute la nivelul pielii sunt listate in tabelul de mai jos.
Functiile PPARs in piele
PPARα
↑sinteza lipidelor epidermale (ceramidele)
↑sinteza proteinelor necesare pentru formarea stratum corneum
↑activitatea anumitor enzyme implicate in sinteza lipidelor epidermale
↓pierderii imperceptibile de apa
PPARβ/δ
Proliferarea si diferentierea keratinocitelor
Vindecare
PPARγ
Anti-inflamator
Anti-oxidant
Dezvoltarea sebocitelor → productia de sebum
Neovascularizare
PPARα este in mod deosebit un obiectiv interesant pentru actiune. De fapt, stimularea sa activeaza sinteza lipidelor stratului corneum si limiteaza pierderea imperceptibila de apa din piele, care poate limita deteriorarile stratului corneum la subiectii atopici.

2. Reducerea inflamarii pielii si PPARβ/δ(24)
Numeroase studii au sugerat implicarea PPARβ/δ in diferentierea dintre adipocite si keratinocite.
In 2004, studii realizate pe soareci demonstreaza rolul PPARβ/δ in inflamarea pielii.
Dupa inducerea inflamarii locale pe soareci, ei au fost tratati sau netratati cu un agonist PPARβ/δ.
La soarecii tratati cu un agonist PPARβ/δ s-a observat:
• O reducere rapida a inflamatiei
• Refacere rapida a permeabilitatii pielii.
Aceste rezultate sugereaza ca activatorii PPARβ/δ pot fi folosite pentru a reduce inflamatia pielii(24).